Ohlásenie
odstránenia stavby zhotovenej na základe ohlásenia, informačnej konštrukcie alebo výrobku zmontovaného z konštrukčných prvkov na mieste osadenia (ďalej len „zmontovaný výrobok“) podľa § 63 ods. 11 Stavebného zákona alebo ohlásenie odstránenia nepovolenej informačnej konštrukcie podľa § 64 ods. 2 Stavebného zákona

Časť A - Typ ohlásenia a príslušnosť správneho orgánu 

ID dokumentu – číselný kód  dokumentu.........................................................................................

Typ stavby na odstránenie ...................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
( A-Stavba zhotovená na základe ohlásenia podľa § 63 ods. 11  zákona, B-Zmontovaný výrobok podľa § 63 ods. 11  zákona,  C - Informačná konštrukcia podľa § 63 ods. 11 zákona, D - Nepovolená informačná konštrukcia podľa § 64 ods. 2 zákona ) 

Príslušnosť( stavebný úrad-identifikačné údaje príslušného stavebného úradu, názov/ulica/súpisné a orientačné číslo/PSČ, obec, okres )
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Časť B - Identifikačné údaje ohlasovateľa a vlastníka stavby na ohlásenie 

Ohlasovateľ /vlastník stavby ( fyzická/fyzická osoba podnikateľ/právnická osoba ) -  uviesť identifikačné údaje, meno, priezvisko,  IČO/dátum narodenia,  adresa, telefónny kontakt, eSchránka  

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Ohlasovateľ/ak nie je vlastníkom nepovolenej informačnej konštrukcie ( podľa §64 ods.3           zákona ) -  A- je vlastníkom pozemku, na ktorom je nepovolená informačná konštrukcia umiestnená, B- je vlastníkom stavby, na ktorom je nepovolená informačná konštrukcia upevnená, C- je obec, v území ktorej je nepovolená informačná konštrukcia umiestnená, D- je reprezentatívne združenie vlastníkov informačných zariadení
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Prílohy ( počet a typ príloh- splnomocnenie na zastupovanie, iný doklad na zastupovanie)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Časť C - Základné údaje o stavbe 

Id stavby ( ID stavby alebo súboru, ak bolo pridelené informačným systémom)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Názov stavby a adresa stavby ( Názov stavby / súboru stavieb , ulica, číslo popisné, PSČ, obec, okres) ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Umiestnenie stavby  (Identifikácia všetkých pozemkov stavby: okres, obec, katastrálne územie, register, parcelné číslo, druh pozemku, číslo listu vlastníctva, vlastník) 
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Identifikácia dokumentu vydaného správnym orgánom pre ohlásenú stavbu(Číslo overovacej doložky ohlásenej stavby, dátum vydania, alebo číslo oznámenia stavebného úradu, že nemá námietky pre uskutočnenie ohlásenej stavby a dátum vydania ) 
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 Členenie  stavby (Identifikačný kód stavby podľa vyhlášky Úradu pre územné plánovanie a výstavbu Slovenskej republiky upravujúcej členenie stavieb) 
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Prílohy ( počet príloh, iný doklad)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Časť D- Podrobné údaje o stavbe a o odstránení stavby

Rozsah a účel úprav prác  (jednoduchý technický popis) ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Údaj o lehote odstránenia stavby podľa §63 ods.11 zákona ( lehota odstránenia stavby)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Identifikácia stavby z hľadiska chránených záujmov 
Zvláštne užívanie pozemnej komunikácie (je alebo nie je potrebné rozhodnutie o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Spôsob nakladania s odpadom (uviesť spôsob nakladania s odpadom, ktorý vznikne pri odstránení stavby)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pamiatková ochrana (národná kultúrna pamiatka, stavba v pamiatkovej rezervácii, stavba v pamiatkovej zóne, stavba v ochrannom pásme pamiatkovej zóny)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Výrub drevín                                ÁNO / NIE 

Žiadateľ uvedie nasledujúce údaje v časti D iba v prípade, ak nie sú uvedené v osvedčovacej doložke k ohlásenej stavbe alebo v oznámení stavebného úradu, že nemá námietky pre uskutočnenie ohlásenej stavby

ZASTAVOVACIE  ÚDAJE STAVBY / SÚBORU  STAVIEB 
1.	Zastavaná plocha odstraňovanej stavby v m2..........................................................
2.	Rozmery stavby (šírka v m a dĺžka v m)..........................................................................
3.	Úroveň podlahy 1. nadzemného podl.(výškový systém baltský po vyrovnaní Bpv (m. n. m.)..................................................................................................................................
4.	Celková výška stavby (v m od 1. nadzemného podlažia (na 2 desatinné miesta)
..........................................................................................................................

Prípojka na inžinierske siete  ak je predmetom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( A-Elektrická energia, B-Elektronická komunikačná sieť, C – Voda, D – Kanalizácia splašková, E-Kanalizácia dažďová, F-Vykurovanie, G- Plynoinštalácia  ) 

Prílohy ( počet príloh, iný doklad)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Časť E - Dokumentácia stavby 
Fotodokumentácia  odstraňovanej stavby( fotografia informačnej plochy-uložená v informačnom systéme, alebo priložená listinne)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
Časť G – Vyhlásenie žiadateľa a dátum podania

Vyhlásenie žiadateľa- (o správnosti vyplnených údajov-súhlas)........................................................

Podpis žiadateľa (žiadateľov):........................................................................
( pri právnických osobách otlačok pečiatky) 

Poskytnuté osobné údaje budú spracované len za účelom vybavenia Vašej žiadosti v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu a Rady č.2016/679  o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov. Osobné údaje môžu byť poskytnuté orgánom štátnej moci, kontrolným orgánom za účelom kontroly z ich strany a prípadne iným príjemcom, ak to povaha žiadosti vyžaduje. Osobné údaje nebudú poskytnuté do tretích krajín. Po vybavení žiadosti budú osobné údaje a žiadosť archivované v súlade s registratúrnym plánom obce. Môžete od nás požadovať prístup k Vašim osobným údajom, máte právo na ich opravu, právo namietať proti spracúvaniu. Ak sa domnievate, že Vaše osobné údaje sú spracúvané nespravodlivo alebo nezákonne, môžete podať sťažnosť na dozorný orgán ako aj právo podať návrh na začatie konania dozornému orgánu ktorým je Úrad na ochranu osobných údajov Slovenskej republiky, Hraničná 12, 820 07 Bratislava 27.